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中醫處方漸失中醫元素值得反思

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中醫處方漸失中醫元素值得反思

作者:
來源:
2019/04/02 11:52
【摘要】:
醫生書寫病案(古稱脈案)和開具處方,是醫生診療活動的文字表達?;瘓浠八?,醫生書寫病案、開具處方的過程,就是四診信息收集、分析把握病機、立法處方用藥思辨的軌跡記錄,一定程度上也反映出醫生的學術素養、診療技藝和臨證水平。

湖北11选5开奖 www.yaqrt.icu 醫生書寫病案(古稱脈案)和開具處方,是醫生診療活動的文字表達?;瘓浠八?,醫生書寫病案、開具處方的過程,就是四診信息收集、分析把握病機、立法處方用藥思辨的軌跡記錄,一定程度上也反映出醫生的學術素養、診療技藝和臨證水平。

由于現行醫院信息化管理模式和無紙化辦公的推進,外加中醫的醫藥分家現象十分嚴重,大多醫生已不關心自己處方所開出藥物的質量、產地、規格、炮制、煎服法等了,中醫處方已漸失中醫元素。這種現象所帶來的弊病是嚴重影響臨床療效,值得反思。

國醫大師干祖望早年曾寫過一篇題為《中醫處方上逐漸消失的字》的文章,文中指出,大概從明代中葉開始,醫生處方時每味藥至少要寫3個字,講究的為4個字,內容涉及藥名之外,還冠之以炮制、產地、規格、質量以及角注、特殊處理、煎煮方法等要求的字,可惜這些中醫處方上常用的字,在現今的一些中醫看來,可能會“莫明其妙”。

傳統處方反映了醫生的思辨

顧植山老師抄方及整理先生醫案時,發現其處方依舊保持傳統特色,堅持在藥物前“冠之以炮制、產地、規格、質量以及角注特殊處理、煎煮方法等要求的字”。顧植山認為,處方上寫三個字或四個字,實際上反映了醫生處方過程中的思辨,以及對藥物品種與療效、煎服方法與療效關系的掌握。如處方牛膝,是川牛膝還是懷牛膝;旋覆花帶毛絨,代赭石粉狀,具有刺激性,需要包煎;杏仁、桃仁等不經過打碎藥性不宜煎出;還有葛根這味藥物,浸泡一夜內部都不能析透,煎煮后內芯甚至還是干的,嚴重影響療效,應打碎先煎去沫;還有的藥需要炒炭存性,加強止血功效,有的需醋炙加強活血;麻黃,需要不需要先煎去沫以緩麻黃發汗之猛烈,都要通過在處方上以前綴或角注形式寫出,就需要認真分析思考。

顧植山做了一個很形象的比喻說“譬如你到飯店去點菜,就點魚,是鰱魚、鯽魚還是鱖魚呢?做法是清燉、紅燒還是糖醋呢,這些應該要說清楚吧,開方不也是一樣嗎?你開五味子這味藥,五味子有南北之分,北五味子,又叫遼五味,為傳統正品,品質優良。南五味子,為五味子副品,品質較次,這你需要說清楚吧?!?/span>

一些年輕醫生,開始對寫處方用3個字或4個字表示好奇,在沒有了解其內涵后,有時為了湊字數,有的甚至胡編亂造,有的人則認為沒有必要,沽名釣譽,故弄玄虛。

傳統處方體現中藥品種要求

如冠以地名者,有的是品種要求,如沙參、五味子、細辛等均有南北之別;對于肉蓯蓉,有酒蓯蓉,咸蓯蓉,淡蓯蓉,還有黑豆制的蓯蓉等不同。再如沙參,雖在古代醫學文獻中,只有一種,即南沙參。至清代《本草綱目拾遺》《本經逢原》兩書問世以后,始將沙參分為南、北兩種。南沙參偏于清肺祛痰、而北沙參偏于養胃生津。再看看瓜蔞這一味藥,根據用藥部位不同,分為瓜蔞皮、瓜蔞仁、全瓜蔞,三者功效與主治有所差異。瓜蔞皮即瓜蔞除去瓤及種子的果皮,能清肺化痰、行氣寬胸;瓜蔞仁即瓜蔞的種子,具有潤肺化痰、潤腸通便的功效;全瓜蔞皮、仁合用即為全瓜蔞,全瓜蔞除兼具皮、仁二者的功效,還能消腫散結,可用于治療乳癰腫痛。

傳統處方體現中藥產地要求

對產地有要求的,顧植山處方上常有:“潞”黨參(指產于潞州的黨參,為道地藥材);“滁”菊花(指產于滁州者);“宣”木瓜(產于安徽宣州,為道地藥材);“蘇”薄荷(產于江蘇);“霍”石斛(安徽霍山),“建”澤瀉(福建的道地藥材),“云”茯苓(云南的茯苓為茯苓中上品),黃芪有“北”黃芪,“箭”黃芪(指產于甘肅定西,山西綿山等地者),川“雅”連(產于四川洪雅地區的黃連);“蘇”薄荷、“蘇”芡實(產于江蘇)“廣”陳皮(產于廣東);杭白芍(浙江杭州),“川”桂枝(產于四川);“懷”山藥(產于河南懷慶地區),等等。

需要說明一點的是,在冠名產地時還需深入了冠名某地的意義,及時吸收中藥材鑒定方面的新知識,譬如射干與川射干,習慣認為帶有地區標識的多為道地藥材。新版2010《中國藥典》中將川射干列為正品。而我國最早的本草文獻《神農本草經》下品中分別列有射干、鳶尾兩個藥物。川射干用的是鳶尾科?!侗揪吩亍梆拔?,味苦平,主蠱毒邪氣,鬼注,諸毒,破癥瘕積聚,去水,下三蟲。生山谷,射干。味苦平。主咳逆上氣,喉痹咽痛不得消息,散急氣,腹中邪逆,食飲大熱。一名烏扇,一名烏蒲。生川谷?!比縲瓷洗ㄉ涓?,則此射干已非彼射干也。

傳統處方體現中藥規格和質量要求

對于規格要求的,顧植山處方上常有:“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麥冬,“京”元參(大、奎、京均指選用大的藥材);“小”青皮、“細”生地、“子”黃芩(小、細、子均指選用小的藥材),;“肥”知母、“肥”玉竹(指選用果實大而飽滿的藥材)等等。

對于質量要求的,處方上常有:“綿黃芪”(肥大而柔軟如棉稱,綿黃芪是上品);“鳳”丹皮(銅陵鳳凰山系金沙土質,常年氣候溫和,雨量充沛,“鳳丹”因此質量好);“紫油桂”或“上肉桂”(紫油桂是肉桂品種里的一種,特具有高含油量,厚度較厚的特點);“凈”麻黃(干凈不留雜質);“香”白芷(保存好,香氣未失);“潤”玄參(質地滋潤,不干燥),“淡”竹葉(只取淡竹的葉)、“淡”蓯蓉(去鹽、味淡者為上品);“拍”馬勃(干凈、拍盡灰塵者);“粉”甘草(以折斷時有粉樣物,手感滑爽為佳品);“明”天麻(個大、均勻、有紅色鸚哥嘴者,精制加工而成,飲片透明);“靈”磁石(磁性好,有吸鐵作用者);“花”檳榔(飲片有美觀的花紋者);“嫩”鉤藤(選用新嫩者);“霜”桑葉(經霜打者質佳)等等。

傳統處方體現中藥煎服法要求

還有需要特殊處理的,也應以角注形式標出,如大棗,需要擘開,大棗不擘的話煎煮的汁不易出來。細辛先煎去沫,中醫有“細辛不過錢,過錢命相連”,細辛在先煎后,其毒性成分黃樟醚的含量能大大下降,不足以引起中毒,顧植山在臨床上細辛常用6~9克,先煎去沫后服用,未見中毒者。

此外,吳茱萸這味藥特別難吃,好多病人吃了吳茱萸覺得又辣、又苦,胃里面不舒服,而顧植山在運用溫經湯時常重用吳茱萸,有時達20~30克,臨床觀察用開水淘洗9次后,味道會明顯改善,在開吳茱萸時,顧植山都在角注上標“淘洗9次”。

再有,需要特殊炮制的藥物也需要明確標出角注,如,黃連姜汁拌炒;熟地砂仁拌炒,檀香麥芽拌炒等。

徐靈胎《醫學源流論》說:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此?!薄耙┪鎪渚?,而煎法失度,藥必無效”,“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則非特無功……”

湯劑的療效與其煎煮質量密切相關,顧植山臨床十分重視古方的煎服方法,他說運用古方尤其是經方,煎服方法也需要按照古人煎服方法。顧植山臨床運用大、小柴胡湯,半夏瀉心湯,生姜瀉心湯,甘草瀉心湯,柴桂干姜湯,旋覆代赭湯等,都是要求按照《傷寒論》中煎煮方法,去滓再煎。

顧植山用柴桂干姜湯,處方下會寫上“以水1200毫升,煮取600毫升,去滓,再煎,取300毫升,每次100毫升,日3次?!憊酥采街賦鯊資締墜鷸μ廊綺話叢郊宸ǎā耙運逕?,先煮枳實、厚樸,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸,分三次溫服”)臨床療效會大減。有鑒于此,關于煎藥方法,需要在處方上清晰說明。

此外,關于服用方法也多有講究。譬如顧植山臨床善用薯蕷丸治療虛勞諸疾,偶有病家不愿用酒帶服會出現服藥后胃脘部不適,改用黃酒空腹帶或煮丸去渣服后,無不適癥狀。張仲景在薯蕷丸后注明“空腹酒服一丸,一百丸為劑”的服用方法是高明的。顧植山常說,經方的用量和服法是古代醫家長期經驗積累總結出來的,在你沒有確切證據證實優于古人時,還應該遵循經方的原汁原味,不應憑主觀想象隨意改動。這些細節之處,在臨證處方時都要標注清楚的。

所以說,一張看似不起眼的病案和處方,蘊含了豐富的中醫內涵,它是醫家展示基本功的“名片”,它是病家療病祛疾的“法寶”。正所謂“臺上一分鐘,臺下十年功”,中醫藥學博大精深,踐行中醫藥“簡便廉驗”優勢,療病祛疾,健康養生,需要有淵博的知識,更需要在細微處見真功,恢復傳統中醫處方的精華,更能彰顯中醫藥特色。

 

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